フォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。 ● 同姓同名の方へ届くことを避けるために、以下の内容をわかる範囲でご記入ください。 入院患者様の情報 患者様のお名前＊ 様 ふりがな＊ 様 性別＊ 男性 女性 患者さまの診療科 ※ご存知でしたら記載下さい 科 患者さまの病室番号 ※ご存知でしたら記載下さい 号室 差出人さまの情報 差出人氏名＊ 様 住所 電話番号＊ メールアドレス＊ 確認用メールアドレス＊ お見舞いカード デザイン＊ ※A、Bタイプ、 いずれかにチェックを 入れて下さい。 Aタイプ 花 Bタイプ 鳥 Cタイプ 猫 お見舞い メッセージ＊ ※400文字以内。 画像不可。 ＊は必須項目です。
