地域連携
地域連携
急性期病院や地域の診療所、高齢者介護施設と密な連携を取りながら、患者様が住み慣れた地域で安心・安全な医療や療養生活を継続していただけるよう支援します。
～連携施設・連携医療関係機関へのご紹介～
足立区内の医療機関や、柳原病院の関連施設である介護老人保健施設千寿の郷や、柳原リハビリテーション病院への紹介も行っています。
退院支援
患者様・ご家族様が退院後も安心して療養いただけるように、ご意向を伺います。介護保険などのサービスや、訪問看護・訪問診療など在宅医療が必要になる場合には、医師・病棟看護師、医療ソーシャルワーカー・退院支援看護師が地域の医療機関及び施設、ケアマネージャー、訪問看護ステーションなどと連携を図り、退院のお手伝いをさせていただいています。また、引き続き入院療養を希望される場合には、療養病床・回復期リハビリ病棟などを有する病院に関する情報提供と転院に至るまでの各種手続き等についても、ご相談をお受けしています。
外来～入院、退院まで一貫した支援
在宅療養支援
退院支援看護師やソーシャルワーカーが、様々な相談をお伺いします。
退院後の生活に関する相談- 介護方法や介護サービスの調整
- 介護保険に関すること
- 施設入所のご相談
- 自宅での生活で困っていることなど
患者様の状況に合わせたサービスをコーディネートいたします。
退院調整
患者様の医療ニーズに合わせ、在宅主治医と連携を取りながらご希望のサービスにつなぎます。 患者様とご家族様にとって在宅療養が安心して始められるように、病棟看護師・退院支援看護師・医療ソーシャルワーカー・栄養師・薬剤師・リハビリスタッフ等連携し、最適な退院支援を行います。
退院支援の流れ
退院支援ケース1（80代女性）
医師から本人・家族に、がん告知及び治療についての意思決定支援を行った。がん専門医療機関で治療方針の相談を提案したが本人は、これまでたくさんの病気を経験し手術など繰り返してきたため、これ以上の治療はせず、自宅で穏やかに最期の時間を過ごしたいと希望あり。家族からは、できる治療があるなら治療して長く生きて欲しいと希望された。それぞれの思いを聴き、「まずは自宅へ帰りたい」という本人の思いを優先し、自宅に戻ってから、他の親族を交えて治療について相談していくこととなった。訪問診療・訪問看護の療養体制を整え、自宅退院となる。
退院支援ケース2（90代女性・独居の方）
腰椎圧迫骨折で入院。リハビリが順調に進み、見守り歩行ができるまで改善あり。退院後の療養先について本人・家族と相談し、一人暮らしだが介護サービスを調整し自宅退院方向となった。しかし、入院中に転倒してしまったことにより、自宅へ帰ることへの不安が強くなり退院延期となった。寒い時期での退院ということも重なり春先まで入院を希望されたため、一時的に介護老人保健施設へ入所し、自宅退院を目指すこととなった。